22 jul. 2009

La situación de la epidemia de Influenza A (H1/N1)


Prof. Dr. Olindo Martino (Académico de Medicina)

IntraMed ofrece su espacio a las voces más respetadas de la medicina para dar su punto de vista sobre la situación sanitaria que vivimos. Las reflexiones de un "maestro" de la infectología argentina acerca de la epidemia de Influenza A.




IntraMed

Atento a los acontecimientos epidemiológicos vinculados con la pandemia de Influenza A y en mi carácter de médico y ciudadano argentino, considero oportuno formular las siguientes consideraciones :

1- Las primeras notificaciones de esta nueva modalidad de gripe humana se emitieron a partir de la última semana del mes de marzo y comienzos de abril del presente año. Su debut fue certificado en el DF de Méjico y desde su inicio los organismos sanitarios competentes emitieron sendos y periódicos comunicados que evidenciaban algunas características del comportamiento eco-epidemiológico, clínico y evolutivo del mal, anunciando seria preocupación por la casi certeza de su extensión territorial hasta transformarse en una pandemia. A comienzos de la undécima semana epidemiológica- 10 de junio pasado- la Organización Mundial de la Salud elevó el alerta epidemiológico al nivel 6, ratificando el carácter pandémico del fenómeno. Desde su inicio hasta la fecha, identificada como decimoquinta semana epidemiológica, comprometió a 105 países superando las 90.000 notificaciones y mostrando una tasa de letalidad global que no ha llegado a superar el 1% sobre el total de casos.

Hasta el momento el grado de patogenecidad (capacidad para infectar y enfermar) y de virulencia (capacidad para comprometer severamente al huésped) de este agente viral ha sido considerado por la OMS, OPS y CDC como "moderado" teniendo en cuenta:

a) que la mayoría de los afectados no necesita hospitalización;

b) que su modalidad de presentación y evolución tiene similitudes con la gripe estacional;

c) que las formas graves suelen comprobarse con mayor frecuencia en aquellos sujetos con factores de riesgo.

d) que más allá de las dificultades surgidas por el brusco y elevado número de afectados que produce esta modalidad epidemiológica, las infraestructuras competentes para su atención como también los operadores en salud responsables de su asistencia, han logrado cumplir hasta el momento con las demandas poblacionales.
Con respecto a lo expresado en este último item, conviene tener presente que, aún contando con infraestructura, personal idóneo e insumos adecuados, el libre y competente accionar del sector salud puede verse sobrepasado debido a una excesiva demanda proveniente de una comunidad alarmada, confusa, desinformada y alentada por noticias contradictorias. Lamentablemente estos hechos desafortunados ya enraizaron en el cotidiano vivir de nuestra sociedad.

2- A partir del anuncio de casos notificados y confirmados de Influenza A en el país, las autoridades sanitarias convocaron a médicos epidemiólogos, infectólogos y sanitaristas con el fin de unificar los criterios para la conveniente asistencia y prevención de esta noxa transmisible. Al tratarse de una modalidad desconocida del virus de la Influenza A, aunque con similitudes en su comportamiento epidemiológico con el virus de la influenza estacional, se decidió tomar en cuenta las prioridades siguientes:

a) Con respecto al mecanismo de contagio: Se consideró que un sujeto enfermo contagia, con seguridad, a partir de 36 h. previas al debut de la enfermedad y durante los 7 días siguientes. La expulsión del virus por un acceso de tos, estornudo o emisión de la voz, tiene un alcance que oscila entre 0, 40 cm hasta 1, 50 metros aproximadamente. Las partículas virales se expanden en forma de "abanico" y luego de emitidas, si no alcanzar a un huésped susceptible, caen por gravedad. En base a ello la "exposición al riesgo" debe situarse preferentemente en las personas que se hallan al cuidado de enfermos o convivientes; al personal sanitario que manipula secreciones u objetos inanimados procedentes de pacientes y también durante la permanencia en lugares cerrados sin ventilación donde se haya registrado algún caso sospechoso de influenza. Esto último debido a la probabilidad de que exista virus circulando en personas que están incubando la enfermedad.

b). Con respecto a la forma de protegerse: Es sabido que el virus penetra a la cavidad oral y a las fosas nasales en forma espontánea o transportado por las manos contaminadas o bien por fómites (objetos inanimados o en desuso). También puede ingresar por las conjuntivas las cuales, como fuera recientemente demostrado, poseen receptores tipo ¨toll ¨ para ciertos agentes virales poseedores de una sola cadena ARN (caso del virus que nos ocupa). En consecuencia, resulta obvio que la protección corporal por los medios insistentemente aconsejados por el CDC y otros organismos sanitarios competentes tales como el uso de barbijo o respirador N95, guantes, camisolín y antiparras o lentes neutros, amén del lavado enérgico y periódico de las manos, debería, sobre todo, lograr su máxima adherencia en el personal sanitario pero también en aquella persona expuesta a un visible riesgo de contagio. Finalmente, la lógica protección que se logra al evitar exponerse a diferentes tipos de conglomerados humanos con el objeto de impedir el efecto "multiplicador" de posibles contagios. Significa decir que, en una concentración de personas, un individuo sintomático o asintomático con capacidad para contagiar lo puede lograr alcanzando a una y más personas susceptibles. La experiencia en el quehacer epidemiológico ha mostrado que una medida preventiva adecuada es suspender, al mismo tiempo, todo tipo de actividad que concentre grupos considerables de personas por un lapso que represente tres períodos de incubación mínimos (9 días) o dos períodos de incubación máximos (14 días). Esta conducta fue aconsejada en su oportunidad por las autoridades sanitarias de Méjico.

Corresponde insertar aquí la pregunta siguiente:

¿Si desde el inicio de esta impredecible emergencia sanitaria y a través de los diferentes medios de comunicación e información científica se están emitiendo estas claras recomendaciones, cuáles son entonces los motivos que provocan baches de incumplimiento a lo prescripto?

Porque salta a la vista que tanto el ciudadano común como el más peligrosamente expuesto como lo es el "operario de la salud", no vienen adhiriendo a estas claras recomendaciones como era de esperar. En una breve pero sugestiva encuesta realizada por el CDC, sobre 12 miembros del personal sanitario de una institución que adquirieron la infección a partir de un enfermo, ninguno de ellos usó protección ocular y, ninguno, combinó tres o más elementos de protección: barbijo o respirador N95, guantes, camisolín y protección ocular. ¿Razones? Podrían enumerarse varias que van desde el concepto de considerar innecesaria tamaña protección, hasta la grave incongruencia de no disponer de tales artículos protectores. A ello debe agregarse la actitud mostrada a diario por el ciudadano corriente. Por ejemplo, en nuestro medio, muchas encuestas efectuadas por el azar a personas de diferentes edades y ocupaciones (escolares, universitarios, obreros, empleados, conductores de taxis, amas de casa, etc.) realizadas en la vía pública o en lugares de trabajo evidenciaron: en algunas respuestas una clara comprensión de los acontecimientos que signan a esta alarma sanitaria; en otros, preocupación y hasta pánico por el temor a morir por una enfermedad nueva. Pero también hubo respuestas que mostraban confusión debido a reiteradas noticias, por momentos alarmantes, orientadas a la toma de actitudes y decisiones en marchas y contramarchas dispares, como por ejemplo el cierre de colegios, el adelanto en receso escolar, versiones no coincidentes sobre el número real de casos y decesos y, sobre todo, encendidas polémicas surgidas por la conveniencia o no de realizar las elecciones.

"...se ha llegado a un innecesario desconcierto por la falta de un discurso único y fundamentado, emanado de una fuente exclusiva y confiable, y emitido con la necesaria claridad para ser comprendido"

En síntesis, se ha llegado a un innecesario desconcierto por la falta de un discurso único y fundamentado, emanado de una fuente exclusiva y confiable, y emitido con la necesaria claridad para ser comprendido, aceptado y adherido por todos. Es por ello que nuestro ciudadano y nuestra ciudadana se hallan confundidos y, en consecuencia, sus comportamientos pueden llegar a ser poco colaborativos. Simplemente porque donde no hay orden puede no haber conducta. Y donde falta el ejemplo no puede congeniar la credibilidad.

Quizás la falla radicó en indecisiones de diferentes carteras políticas que, por distintos intereses, impidieron la unificación de aquellos criterios apropiados para enfrentar este grave problema sanitario. Por ejemplo, en plena alerta epidemiológico, no fue oportuna la realización de las elecciones del pasado 28 de junio, evento que fuera claramente desaconsejado en varias oportunidades por acreditadas figuras científicas.

A lo dicho permítase esta simple digresión: Los estrategas de guerra enseñan que frente a un enemigo, más aún si no está a la vista, la táctica de combate radica en dispersar a la tropa con la suficiente astucia para que el ataque y la defensa abarquen todo aquello que se supone imponderable. Para el caso que nos ocupa, imaginemos entonces que el acto eleccionario representó una decisión del comando político que, con desacierto, obligó a ¡concentrar la tropa dentro de un volcán en actividad a la espera de su erupción! Cabe preguntarse ahora ¿Cuando y cómo será la erupción enemiga? Por supuesto la alusión se refiere al comportamiento del virus frente a la población que se supone es susceptible en casi en su totalidad.

3-.Con respecto al manejo terapéutico de esta modalidad de influenza, conviene tener en cuenta un hallazgo anatomopatológico que amerita adoptar una conducta terapéutica en forma precoz. A nivel del tejido pulmonar, la microscopía óptica revela la presencia de una neumonitis intersticial con rápida tendencia a la formación de membrana hialina en la luz alveolar. Significa que existe la posibilidad de un rápido deterioro en la perfusión y oxigenación alveolar, hipoxia resultante que por sí solo agrava el pronóstico evolutivo. En consecuencia debería unificarse el criterio de tratar con los agentes antivíricos aconsejados a todo caso sospechoso internado, más aún si su historia clínica revela la presencia de factores de riesgo. Será así el criterio médico que evalúe el costo beneficio de tal práctica médica.

4- El cúmulo de conocimientos y hallazgos obtenidos hasta el presente, permiten remarcar lo siguientes conceptos:

4.1. Si bien la forma principal de contagio se realiza persona a persona, aún no se conoce con exactitud la real tasa de ataque del virus, es decir la magnitud y su grado de difusibilidad en la naturaleza.

4.2 Se está comprobando que los factores de riesgo por parte del huésped inciden en la capacidad virulenta del agente etiológico.

4.3. El análisis de muestras de sueros de niños pequeños, jóvenes y adultos menores de 60 años ha evidenciado la ausencia de anticuerpos protectores para el nuevo virus, hecho que explicaría le mayor susceptibilidad para enfermar en estos grupos de edades. En cambio, estudios preliminares evidenciaron la presencia de anticuerpos específicos para el nuevo virus en cerca del 30% de las muestras de individuos mayores de 60 años; aunque todavía no se ha podido establecer su real papel para explicar la menor ocurrencia de enfermedad en este grupo de personas.

4.4. Quedó demostrada la gran susceptibilidad del nuevo virus al calor, a los detergentes y a los antisépticos comunes Por otro lado no existe riesgo de infectarse a través de la ingestión de alimento o agua clorinada, mientras ésta contenga regularmente entre 2 y 5 mg. por litro. Sin embargo, no existen estudios orientados a establecer la viabilidad (supervivencia) de este agente patógeno en espejos de agua dulce. Como se sabe esta fuente puede ser receptáculo inanimado del virus de Influenza aviar, potencialmente patógeno para el ser humano.

4.5. Durante el curso de la presente pandemia, sería importante proponer las siguientes estrategias epidemiológicas:

a) Rastreo de portación del virus en aquellas personas sanas que estuvieron en contacto efectivo con infectados, para establecer si alojan el virus y durante cuánto tiempo. Ello permite establecer la magnitud de portación de los contactos y su capacidad en el tiempo de difusión del virus.

b) Realizar una activa vigilancia epidemiológica en aquellos ámbitos (nichos ecológicos de riesgo) donde se hayan comprobado casos positivos.

c) Establecer el periodo de tansmisibilidad (lapso durante el cual un portador sigue eliminando el agente etiológico) de un enfermo a partir del periodo de convalecencia.


Dr.Olindo Martino
06.07.09

9 jul. 2009


Oíd, mortales, el grito sagrado:
Libertad, Libertad, Libertad...

6 jul. 2009

El arbol de los AMIGOS...



Existen personas en nuestras vidas que nos hacen felices
por la simple casualidad de haberse cruzado en nuestro camino.
Algunas recorren el camino a nuestro lado, viendo muchas lunas pasar,
mas otras apenas vemos entre un paso y otro.
A todas las llamamos amigos y hay muchas clases de ellos.

Tal vez cada hoja de un árbol caracteriza uno de nuestros amigos.
El primero que nace del brote es nuestro amigo papá y nuestra amiga mamá,
que nos muestra lo que es la vida.
Después vienen los amigos hermanos,
con quienes dividimos nuestro espacio para que puedan florecer como nosotros.
Pasamos a conocer a toda la familia de hojas a quienes respetamos y deseamos el bien.

Mas el destino nos presenta a otros amigos,
los cuales no sabíamos que irían a cruzarse en nuestro camino.
A muchos de ellos los denominamos amigos del alma, de corazón.
Son sinceros, son verdaderos.
Saben cuando no estamos bien, saben lo que nos hace feliz.

Y a veces uno de esos amigos del alma estalla en nuestro corazón
y entonces es llamado un amigo enamorado.
Ese da brillo a nuestros ojos, música a nuestros labios, saltos a nuestros pies.
Mas también hay de aquellos amigos por un tiempo,
tal vez unas vacaciones o unos días o unas horas.
Ellos acostumbran a colocar muchas sonrisas en nuestro rostro,
durante el tiempo que estamos cerca.

Hablando de cerca, no podemos olvidar a amigos distantes,
aquellos que están en la punta de las ramas
y que cuando el viento sopla siempre aparecen entre una hoja y otra.
El tiempo pasa, el verano se va, el otoño se aproxima y perdemos algunas de nuestras hojas,
algunas nacen en otro verano y otras permanecen por muchas estaciones.
Pero lo que nos deja más felices es que las que cayeron continúan cerca,
alimentando nuestra raíz con alegría.
Son recuerdos de momentos maravillosos de cuando se cruzaron en nuestro camino.


cada persona que pasa en nuestra vida es única.
Siempre deja un poco de sí y se lleva un poco de nosotros.

Habrá los que se llevarán mucho,
pero no habrán de los que no nos dejarán nada.
Esta es la mayor responsabilidad de nuestra vida
y la prueba evidente de que dos almas no se encuentran por casualidad.

2 jul. 2009

Prevalencia de enfermedad celiaca: se cuadruplicó en medio siglo

Publicado en "Gastroenterology"

Aun infrecuente, ha dejado de ser rara, por lo que debe examinarse en la población general como el colesterol o la presión sanguínea.

La enfermedad celiaca, una reacción del sistema inmune ante el gluten de la dieta, es más de cuatro veces más común en la actualidad de lo que lo era hace 50 años, según un estudio llevado a cabo por investigadores de la Clínica Mayo en Rochester (Estados Unidos) y publicado en el último número de la revista Gastroenterology (2009;137:373-374).

Asimismo, el estudio también muestra que las personas que desconocían que tenían la enfermedad fueron cuatro veces más propensas a morir durante los 45 años de seguimiento de la investigación.

En palabras del Dr. Joseph Murray, director del estudio, “la enfermedad celiaca se ha convertido en mucho más común en los pasados 50 años y no sabemos por qué. Ahora afecta a alrededor de una de cada cien personas. Hemos demostrado que la enfermedad no diagnosticada o ‘silenciosa’ podría tener un impacto significativo sobre la supervivencia. La mayor prevalencia, en combinación con el impacto sobre la mortalidad, sugiere que la enfermedad celiaca podría ser un importante aspecto de salud pública”.


Infrecuente, pero no rara

En los pacientes con enfermedad celiaca, la presencia del gluten, proteína procedente del trigo, la cebada o el centeno, desencadena un ataque del sistema inmune, dañando las vellosidades del intestino delgado. Los síntomas de la enfermedad celiaca pueden incluir diarrea, malestar abdominal, pérdida de peso, anemia, infertilidad sin explicación, pérdida de dientes o incluso osteoporosis prematura o grave.

Para llevar a cabo su estudio, los investigadores analizaron muestras de sangre recopiladas de la Base de las Fuerzas Aéreas de Warren en Wyoming (Estados Unidos) entre 1948 y 1954 en busca de los anticuerpos que producen las personas con la enfermedad en reacción al gluten. Después, compararon los resultados con los recopilados recientemente en Minnesota (Estados Unidos).

Los resultados mostraron que las personas jóvenes en la actualidad eran 4,5 veces más propensas a padecer enfermedad celiaca que las que tenían una edad similar en la década de los 50, y que aquellos con la misma edad eran cuatro veces más propensos a la enfermedad.

Como concluye el Dr. Murray, “la enfermedad celiaca es infrecuente, pero ha dejado de ser rara. Algo ha cambiado en nuestro entorno que la ha convertido en más común. Hasta hace poco, el estándar para descubrir la enfermedad era esperar a que las personas se quejaran de los síntomas y acudieran al médico para una investigación. Este estudio sugiere que necesitamos examinar la enfermedad celiaca en la población general, al igual que lo hacemos con el colesterol o la presión sanguínea”.