Tratamiento del dolor Lumbar

El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad en el mundo y la causa más frecuente de ausencia laboral

Dres. Cohen SP, Argoff CE, Carragee EJ.
BMJ 2008;337:a2718.

Introducción

El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad en el mundo y la causa más frecuente de ausencia laboral.

La prevalencia del dolor lumbar en el adulto oscila entre el 50% y el 80%, pero estas estadísticas probablemente subestiman la realidad.

Causas del dolor lumbar

La Tabla 1 describe las múltiples causas que producen dolor lumbar.

Tabla 1: Tipos y causas del dolor lumbar

Mecánicas (80-90%)
Neurogénicas (5-15%)
No mecánicas (1-2%)
Dolor visceral referido (1-2%)

Lesión de ligamentos o distensión muscular Hernia de disco Neoplasia, primaria o metastásica Pancreatitis, diverticulitis
Enfermedad degenerativa del disco Estenosis del conducto medular Infección (osteomielitis) Enfermedad renal,(litiasis, pielonefritis)
Fractura, espondilolisis Herpes zoster Artritis inflamatorias (diversos tipos) Aneurisma de aorta abdominal
Deformidades congénitas Enfermedad de Paget, fibromialgias .


El origen del dolor se puede clasificar globalmente de causa mecánica, neuropática, o secundaria a otra causa. En el origen mecánico, la fuente del dolor está en la columna vertebral o sus estructuras, mientras que el dolor neuropático es causado por irritación de una raíz nerviosa.

El dolor radicular o neuropático, frecuentemente es descrito como lacerante, mientras que el dolor músculo esquelético es mencionado como sordo o punzante.

El dolor mecánico a menudo se irradia al muslo superior y las nalgas, en el dolor radicular se puede extender más allá de las rodillas.

Conviene distinguir mediante instrumentos el dolor neuropático del no neuropático ya que los tratamientos del dolor basados mecanísticamente suelen ser más eficaces que los tratamientos basados sobre la etiología.

Los dolores de causa mecánica empeoran con el movimiento y calman con el reposo. En los pacientes con lesiones del disco la posición sentada prolongada o la flexión de la columna empeoran el dolor. En cambio, el dolor asociado con estenosis del conducto medular se calma con la flexión y empeora con la extensión.
Las alteraciones sensoriales como adormecimientos y hormigueos sugieren radiculopatía lumbosacra.

Dentro del dolor mecánico el de origen sacroilíaco suele estar asociado con antecedentes de traumatismo especialmente accidentes de auto.

Examen físico

El examen físico sirve más para determinar futuros estudios que para hacer un diagnóstico etiológico. La pérdida de la sensibilidad, la debilidad muscular y losreflejos asimétricos de los miembros inferiores sugieren compromiso de la raíz del nervio. La Tabla 2 señala los signos y síntomas de alarma que pueden indicar trastornos subyacentes de gravedad.

Tabla 2. Signos de alarma que sugieren la presencia de afecciones subyacentes

Signo de alarma
Posible afección subyacente
Personas en riesgo
Signos y síntomas asociados

Edad > 50 años Metástasis, fractura de vértebra, herpes zoster, aneurisma fisurado de aorta, perforación de víscera hueca Neoplasias: antecedentes de cáncer, tabaquismo. Zoster: el riesgo de infecciones crece con la edad. Fracturas: antecedentes de traumatismo. Aneurisma de aorta: tabaquismo, hipertensión, vasculitis, traumatismo abdominal Cáncer: pérdida de peso inexplicable, dolor continuo que no calma con cambios de posición. Zoster: antecedentes de erupción. Patología abdominal: molestia y dolor en abdomen, signos peritoneales, náusea y vómito.
Edad < 20 años Malformaciones congénitas. Afecciones asociadas con mal empleo de sustancias Malformaciones congénitas: síntomas neurológicos, antecedentes familiares, otras malformaciones congénitas, enfermedades sistémicas. Mal empleo de sustancias: depresión y otras afecciones psiquiátricas, pobre desempeño escolar Malformaciones congénitas: marcas de nacimiento, parches pilosos
Traumatismo Fracturas vertebrales, dolor de la articulación sacroilíaca Edad avanzada, trastornos de la marcha, osteoporosis, sexo femenino, antecedentes de fracturas, corticosteroides Fracturas, equimosis, signos peritoneales
Enfermedad sistémica Fracturas vertebrales, infecciones de columna, metástasis Infecciones recientes, mal uso de agentes por vía intravenosa, inmunosupresión, procedimientos recientes en la columna, diabetes, edad avanzada Infecciones de columna: mal estado general, cuadro infeccioso, leucocitosis, eritro aumentada, signos locales de infección
Síntomas constitucionales Metástasis e infecciones de columna Cáncer de cualquier origen, especialmente próstata, mama, pulmón y tiroides Igual que el casillero superior. Signos de meningitis
Inmunosupresores y corticosteroides Predispone al paciente a infecciones, cáncer o fracturas Uso prolongado de corticosteroides o agentes inmunosupresores Fractura vertebral: dolor local, comienzo súbito. El dolor empeora con cualquier movimiento y calma con el reposo. Presencia de deformidad
Síntomas neurológicos difusos Síndrome de cola de caballo, mielopatía, esclerosis múltiple Gran hernia de disco, procedimientos recientes (< 48 hs) de columna, traumatismo, tumores de columna, estrechez de conducto medular, procesos inflamatorios de columna Marcado déficit motor y sensitivo que involucra a múltiples raíces nerviosas, trastornos de la marcha, incontinencia, anestesia del periné disminución de los reflejos y del tono de los esfínteres
Dolor implacable Dolor psicogénico, simulación, patología abdominal grave Dolor psicogénico: antecedentes de depresión, ansiedad, estresares psicosociales, abuso de drogas o de alcohol Dolor psicogénico: signos de trastorno no orgánico, cambios de apetito o del sueño, dificultad en la concentración , irritabilidad, miedo, pánico


La prueba de la elevación de la pierna en extensión constituye el signo más sensible para una radiculopatía, pero tiene escasa especificidad. La palpación de la columna también es de utilidad.

Estudios por imágenes

En cuanto a los estudios de diagnóstico por imágenes, su utilidad es limitada en ausencia de alteraciones estructurales de cierta magnitud (tumor o infección) ya que existe una alta prevalencia de trastornos degenerativos en adultos asintomáticos. Se considera que el 30% de los adultos sin dolor lumbar, presenta en la imagen de resonancia magnética una hernia de disco o una degeneración de disco.

Diversas investigaciones mostraron que los estudios precoces ya sea una simple radiografía de columna o las imágenes de resonancia magnética no inciden sobre los resultados. Las recomendaciones del American College of Physicians para el dolor lumbar sugieren realizar estudios por imágenes solamente cuando hay un déficit neurológico progresivo, cuando se sospecha una patología subyacente o cuando se evalúa al paciente para cirugía o para inyecciones epidurales.

Cuando se evalúan lesiones de los discos o síntomas neurológicos o se quieren descartar fracturas o metástasis, la imagen por resonancia magnética sin contraste es el método más sensible.

¿Quién desarrolla dolor lumbar crónico?

Alrededor del 80-90% de los pacientes que acuden a la atención primaria no necesitarán tratamiento alguno después de 3 meses. Entre los factores pronósticos de la cronicidad de un dolor lumbar agudo se citan factores psicológicos (coexistencia de depresión y ansiedad, actitudes ante la vida, estrés relacionado con el trabajo y satisfacción laboral) que tienen mayor valor pronóstico que la patología anatómica.

Tratamiento

La mayoría de las personas con dolor lumbar no solicitan atención médica. Muchos se automedican con fármacos de venta libre y cambios en los hábitos de vida y la mayoría de los casos de dolor lumbar agudo inespecífico ceden dentro de las 2 semanas. Al paciente se lo debe tranquilizar y aconsejar que se mantenga activo, con lo cual se resuelve gran parte de los casos. El reposo no mostró que produzca beneficios.

En los pacientes con dolor persistente con o sin radiculopatía, un régimen de tratamiento multimodal que incluye un programa de ejercicios regulares, pérdida de peso, psicoterapia (cuando es necesaria) y analgésicos, puede ser beneficiosa.

Farmacoterapia

Las revisiones sistemáticas demostraron la utilidad de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) para el dolor lumbar no neuropático. Los resultados son mejores con el dolor agudo que con el crónico.

El paracetamol (acetaminofeno) es levemente menos eficaz que otros AINE, pero tiene menos efectos colaterales.

Resumen de recomendaciones para no especialistas

Para el dolor agudo inespecífico, tranquilizar al paciente y recomendarle que se mantenga activo y continúe con sus actividades habituales.


Reservar los estudios radiológicos para los pacientes cuyos síntomas empeoran o persisten, para los que tienen síntomas neurológicos que se pueden beneficiar con procedimientos intervencionistas, o para descartar enfermedades graves.


Investigar factores psicosociales en los pacientes con dolor persistente.


Las terapias alternativas pueden aportar algún beneficio, pero existe escasa evidencia que respalde uno de estos tratamientos en particular.


El tratamiento inyectable se reservará para los pacientes con síntomas radiculares (corticosteroides epidurales) o en el dolor crónico.
En los pacientes con dolor lumbar inespecífico agudo, los relajantes musculares no benzodiazepínicos confieren cierto beneficio. No se recomiendan las benzodiazepinas.
Para el dolor crónico, los estudios en general mostraron que los antidepresivos tricíclicos son más eficaces que el placebo para el dolor lumbar crónico inespecífico. Dos estudios mostraron beneficio con la gabapentina. Los opioides están considerados como una opción razonable en algunos episodios de dolor lumbar agudo, pero existe menos evidencia de su utilidad en el dolor lumbar crónico.

Terapias alternativas

El número de médicos que derivan a sus pacientes para terapias alternativas es cada vez más numeroso. Para el dolor lumbar agudo inespecífico, solamente se encontró evidencia para la manipulación raquídea y el calor superficial.

Bloqueos nerviosos

En los pacientes cuyos síntomas persisten después de 6 semanas, los bloqueos nerviosos ofrecen beneficios diagnósticos y terapéuticos. Las inyecciones epidurales con esteroides aportan un beneficio moderado a corto plazo en el dolor radicular secundario a la hernia de disco. La evidencia es mayor para las inyecciones transforaminales.

Cirugía

La cirugía para el dolor lumbar secundario a patologías mayores como infecciones, tumores y fracturas, es a menudo eficaz para proteger las estructuras neurológicas, prevenir deformidades y calmar el dolor. Para las hernias de disco sin déficit neurológico grave, el mayor beneficio de la cirugía puede ser un rápido retorno a la vida normal y es francamente superior al tratamiento médico en los casos de estrecheces del canal medular y de espondilolistesis.

En los pacientes con dolor lumbar crónico que tienen cambios degenerativos en los estudios por imágenes, la cirugía (fusión o artroplastia del disco) es menos eficaz. En este contexto, el éxito quirúrgico oscila entre el 15 y el 40% de los pacientes.